Siparis Telefon: 0 216 671 98 99 / 0530 498 56 56

ALIŞVERİŞ SEPETİ
0 ürün var.
 
En Çok Satılanlar
Tus Full Eğitim Seti Tus Full Eğitim Seti
1,650.00TL  
Patoloji Patoloji
150.00TL  
Anatomi Anatomi
150.00TL  
Biyokimya Biyokimya
150.00TL  
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kadın Hastalıkları ve Doğum
150.00TL  
Genel Cerrahi Genel Cerrahi
150.00TL  
Farmakoloji Farmakoloji
150.00TL  
Dahiliye Dahiliye
150.00TL  
Mikrobiyoloji Mikrobiyoloji
250.00TL  
Yds Rusça Soru Bankası Yds Rusça Soru Bankası
179.00TL  
 
Özel
 
FORUM

 

TUS DERS NOTLARI

GONADAL HASTALIKLAR

 

Testis

Sferoid yapıda olan testisin ortalama volümü 18.6±4.8 ml, ortalam uzunluğu 4.6 cm (3.6-5.5), ortalama eni ise 2.6 cm(2.1-3.2 cm)Testisler scrotumda yerleşmiş olup, ortalam +2 C  sıcaklıkta saklanırlar.

Gonadal Steroidler:

Erkek üreme fonksiyonunda başlıca üç hormon rol oynar bunlar: Testesteron, DHT ve esrradiol.Testesteronun %95’inden fazlası testisden salgılanır. Testesterona ek olarak testisden DHT,DHEA, androstenedion salgılanır. Leydig hücreleri az oranda da estradiol, östron, pregnenolon,progesteron, 17 Alfa hidroksiprognenolone,17 alfa OH progesteron salgılar.

DHT ve estradiol sadece testisden salgılanmaz, çevresel dokuda dönüşüm bu hormonların % 80’ini oluşturur.

Testesteron %98 olguda bağlı olark taşınır (% 60 SHBG, %38 albümin)

Bir çok androjen hedef dokusunda  5 alfa reduktaz 2 enzimi daha etkin bir androjen olan DHT’a dönüşür. 5alfa reduktaz 1 deride androjen etki gösterirken, ürogenital traktta göstermez.

 

Testiküler Fonksiyonun Kontrolü

Hipotalamo-hipofizer-leydig hücre aksı

 

Hipotalamusdan 90-120 dakikada  bir puls şeklinde sentezlenen GnRH  ön hipofizde  LH ve FSH salgısını  uyarır. Testis leydig hücrelerinde testesteron salınımını uyarır. DHT LH pulse sıklığını , estradiol ise puls amplitüdünü azaltır.

 

Hipotalama-hipofizer-Seminifer Tubul aksı.

 

GnRH FSH salgısını ön hipofizde uyarır. FSH sertoli hücrelerinde  ABG sentezini arttırır ,FSH spermatogenezin baslaması için gereklidir. Ancak tam maturasyon için  testesteron da gereklidir. Androjen bağlayan proteine ek olarak sertoli hücreleri  GnRH-like peptid, transferrin,IGF-1,seruloplazmin,müller knalı inhibitör faktörü,H-Y antijeni ve inhibin salgılar. İnhibin A ve B 32 kd ağırlığında olup alfa subünitleri benzer ancak beta subünitleri değişkendir ve LH salgısını etkilemeden FSH salgısını inhibe eder. İnhibin düzeyi yaşla beraber azalmaktadır. İnhibin B diğer gonadal steroidlerle beraber FSH’nın fizyolojik salgılanmasını kontrol ederler.

 

 

 

Erkek gonadal fonksiyonun değerlendirilmesi

 

Klinik Değerlendirme:

Testesteron üretiminin ve aksiyonunun eksikliğinin klinik belirtileri hipogonadizmin başlangıç yaşına bağlıdır. Fötal gelişiminin ikinci yada üçüncü aylarındaki androjen eksikliği kendini   değişik derecelerde ambiguus genitale ve erkek pseudohermafrofroditizmi olarak kendini gösterir. Eğer eksiklil 3 .trimestirde ortaya çıkarsa micropenis ve kriptorşidizm ortaya çıkar.

 

Prepubetel androjen eksikliği  ikincil seks karakterlerinin gelişmemesi ve enukoid yapı olarak karşımıza çıkar. Penis büyümesi yetersizdir, testisler küçüktür ve scroatal gelişim yetersizdir. Normal bir erkekde  verteks-pubis/pubis topuk oranı >1, ancak prepubertel hipogonadizmde ise bu <1 dir. Benzer şekilde kulaç/boy oranı 0.96 dır. Hipogonadizmde ise  kulaç  uzunluğu boydan 5 cm yadadaha fazla yüksektir.

Eğer testesteron yüksekliği puberte sobrası ortay çıkmışsa , olgular  libido kaybı, impotans ve düşük enerji olarak kendini gösterir. Hafif yada orta düzeyde androjen yüksekliği olan yada androjen eksikliği  yakın zamanda ortaya çıkmışsa yüz ve gövde kıllarında azalma olmaz. Eğer hipogonadizm uzun süreli ise yüz ve beden kıllarında azalma olur. Ek olarak dudak ve göz kenarında ışınsal tarzda kırışıklıklar

ortaya çıkar.

Genital Muayene:

Erkek hipogonadizminde genital muayene temeldir. Muayene scrotal kasların gevşemesi için sıcak bir odada yapılmalıdır.Penis hipospadias,epispadias ve chordee( fibrotik plak nedeniyle penisde anormal angulasyon) yönünden muayene edilmelidir. Tam gergin dorsal penis büyüklüğü 12-16 cm dir.

Testis boyutları  dikkatli olarak ölçülmelidir. Longutidinal ve trannsvers boyutu ölçülmeli ve hacmi saptanmalıdır.  V=0.52xuzunlukxhenişlik2

V=18.6±4.8 ml. Bu yöntem dışında orşiometre ile  hacim ölçülebilir. 1,25 ml volümü ölçen orşiometrede, normal erişkin testis volümü 15 ml nin üzerinde olmalıdır.

 

 

Küçük, sert testisler klinefelter sendromunda hyalinizasyon ve fibrosizin bir özelliği olarak karşımıza çıkar. Küçük, lastik kıvamında testis normal olarak prepubertel erkeklerde görülebilir, erişkinde ise  gonadotropin uyarı eksikliğinin  göstergesidir. Lapa yada yumuşak testis postpubertel testiküler atrofisinin göstergesi olabilir.

Epididim ve vaz defferens de muayene edilmelidir. İnternal spermatik venin  yetersizliğinden kaynaklanan  varikosel muayeneside önemli bir yer tutmaktadır. Hasta yakta dik dururken valsalva manevrazması ile muayene yapılır  ve testisin üzerindeki spermatik kort dikkatli olarak palpe edilmelidir.Varikosel kordun posterior kısmında  hisedilir. (85 olguda sol tarafta iken  %15 olguda bilateraldir.

 

Testiküler Fonksiyonun  Labaratuvar Testleri

 

Semen İncelenmesi

Bazı durumlar dışında, normal semen incelemesi gonadal disfonksiyonu dışlar. Tek bozuk semen incelemesi ile gonadal  disfonksiyon tanısı  konulmaz, en azından  2,3 ay ralıklı yapılan 3 semen incelemesinde bozukluk varsa gonadal yetersizlik tanısı konulur. Ductal sistemde spermatogenetik döngü ve matüre spermatozoa oluşumu için 3 aya gereksinim vardır

 

Semen  en az 1-3 günlük seksüel ilişki olmadan masturbasyon yöntemi ile toplanamlıdır. Semen toplandıktan en geç 2 sast sonra incelenmelidir. Normal volümü 2-5 ml,  sperm sayısı 20.000.000 /mm3 yada üzerinde olmalıdır. Yarısından fazlası hareketli olmalı ve %30 yada daha fazlası normal yapıda olmalıdır.

 

 

Steroid Ölçümü:

 

Tüm gonadal steroidler ölçülmelidir.

Normal bireylerde  seum testesteron düzeyinde  hafif nokturnal yükseklikle beraber  sık, hızlı pulsatil değişiklik görülür. Bu nedenle sabah 20-40 dk aralıklarla en azından 3 farklı örnek  alınmalıdır. Çoğunlukla total steroid hormonları ölçülmelidir.  SHBG düzeyi hipotirodizm,obezite ve akromegalide azalmaktadır. Bu durumlarda total hormon düzeyi azaldığında serbest hormon düzeyi ölçülmelidir.

LH ve daha az oranda olmak üzere FSH  gün boyunca pulsatil olarak salgılanmaktadır.

FSH-LH düzeyleri hipergonadotropik yada hipogonadotropik hipogonadizmi ayırt etmede kullanılmaktadır. Hipergonadotropik hipergonadzimde bir yada iki gonadotropin düzeyi yüksekken hipogonadotropik hipogonadizmde ise düşük yada subnormal serum testesteone düzeyi ile düşük gonadotropin düzeyleri vardır.

Yüksek PRL  düzeyi  pituter gonadotropin  salgılanmasını inhibe eder. Bu nedenle mutlaka PRL düzeyi ölçülmelidir.

Dinamik Testler:

1-Chorionic gonadotropin uyarı testi: hCG biolojik etkisi LH’ya benzeyen bir glikoprotein hormondur. Normal yanıt son enjeksiyon sonrası testesteron düzeyinin 2  kat artmasıdır. Birincil gonadal yetersizlikte  azalmış yanıt söz konusudur. İkincil yada üçüncül yetersizlikte ise  normal yanıt söz konusudur.

2-Clomiphene Citrate Uyarı Testi: Clomiphene citrate  zayıf estrojenik aktiviteye sahip bir nonsteroid  bileşiktir. Hipotalamusu da içeren değişik dokularda östrojen reseptörlerine bağlanır. Sağlıklı  erkeklerde  10. günün sonunda LH %50-250 oranında, FSH ise %30-200 oranında artar.  İkincil(hipofiz) yada üçüncül(hipotalamus) yetmezlikte  lH-FSH da normal artış görülmez.

 

3-Gonadotropin Releasing Hormon Testi: Decapeptid GnRH(gonadorelin) ön hipofizdeki gonadotrop hücreleri uyarark FSH-LH salgısını uyarır.  Gonadorelin sonrası FSH-LH düzeyleri 2-5  kat artar. İkincil(hipofiz) yada uuzn süreli hipotalamik yetmezlikte yanıt alınmazken, erken dönem üçüncül yetersizlikte yanıt alınır. Birincil gonaadal yeterszilikte 5 katatn fazla abartılı bir yanıt alınır. Tek başına seminifer tubul  hasarı varsa anormal FSH yanıtı ile birlikte normal FSH yanıtı alınır.

 

Testiküler biyopsi:

Hipogonadik erkekte   nomal testis boyutu testis biyopsisinin birincil endikasyonudur  ve azosperminin  spermatogenik yetersizlikten mi yoksa ductal tıkanmadan mı kaynakalndığını değerlendirmede de endikedir.

 

 

 Erkek hipogonadizminin Değerlendirilmesi:

Semen incelenmesi, bazal testesteron ,FSH,LH düzeylerinin değerlendirilmesi  birincil  ve ikincil hipogonadizmi ayırtetmede önemlidir. Bızuk semen incelemesi, düşük  testesteron ve yüksek FSH_LH düzeyi birincil gonadal yetersizliği düşündürürken, bozuk semen incelemesi ve düşük testesteon,  düşük FSH-LH düzeyleri ise ikincil  hipogonadzimi düşündürür.

 

Birincil testiküler hastalıkla sonuçlanan  gonadotropin yüksekliğinde kromozamal analiz  edinsel testiküler hastalık  ve kromozamal bozukluk ayırıcı tanısında yararlıdır. İzole seminifer tubül  yetmezliğinde anormal FSH yanıtı ile birlikte normal LH yanıtı vardır ve  ciddi oligospermi  görülür. Azaospermi varlığında cerrahi olarak düzeltilebilecek  ductal  tıkanma düşünülmelidir. Hiçbir tedavinin etkili olmadığı ciddi testiküler yetmezlikte androjen tedavisi seçenek olabilir. Frukto zseminal plazmaya seminal vezikülde katılıri druktoz yokluğu  seminal vesiküllerin yokluğunu yada  iki taraflı tıkanıklığını gösterir.

 

 

    Erkek Gonad Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar

Androjenler:

Bir dizi ilaç androjen eksikliğinin tedavisinde kullanılır.  Oral yada sublingual Metiltestesteron,oxymethalone,fluoxymesterone kolay kullanımlarına karşın  intramuskuler enjeksiyonla karşılaştırıldığında kolesttaik sarılık, bozuk emilim gibi yan etkileri vardır.

 

Androjen eksikliği genellikle im  testesteron enanthate yada cyclopentylpropionate ile tedavi edilir. Etki süreleri genelde 2 haftadır, ancak 4 haftaya uzayabilir. Oral androjenlerin aksine , bu ilaçlar virilizan etkiye sahiptirler. Tedaviye 1-2 haftada bir 200 mg 1-2 yıl ile verilir ,eğer yeterli virilizasyon sağlanırsa 100-200 mg  3 haftada bir verilir.

Testesteron pelletleri  uzun süreli etkiye sahiptir ancak çok yoğun olarak kullanılmazlar.

 

Prostat karsinomunda androjen tedavisi kontraendikedir. Oral metiltestesteron yada flıoksymesterone alanların %1-2 sinde intrahepatik kolestaz görülür. Nadiren metillenmiş yada halogenize edilmiş testesteron malign hepatocellüler ca ile ilişkilidir. Androjen eksikliği olan adölösanlarda 13 yaşına kadar antiandrojen tedavi önerilmez (epifiz hatlarını lapatmasından dolayı)Sodyum ve su retansiyonu hipertansiyon ve KKY ne neden olabilir. Androjenler eritropoetin sentezini uyardığından  eritrositoz görülebilir. Spermatogenez inhibe olur (Gonadotropin baskılanmasından dolayı). Jinekomasti  tedavinin ilk başlangıcında görülür ancak tedavi sürdürülürse jinekomasti geriler. Priapism,agresiv kişilik davranışı görülebilir. Androjenler TBG,CBG düzeyini düşürür ve total tiroid hormonu ve total kortizol düzeyi düşük olarak bulunur. HDL azalır.

 

Gonadotropinler:

Yetersiz gonadotropin salgısı sonucu gelişen hipogonadizmli olgularda  spermatogenez ve virilizasyon  dışarıdan gonadotropin enjeksiyonu ile sağlanır.

Egzojen gonadotropin tedavisinin iki temel endikasyonu vardır

1-Kriptorşidizm tedavisi

2-Çocuk sahibi olmak isteyen hipogonadizmli erkekler

 

Spermatogenez uyarımı için 2000 IU HCG haftada 3 defa im olarak 9-12 ay verilir. Ağır eksikliği olan olgulara 75 IU FSH ve LH içeren menotropin  kullanılabilir yada LH( follitropin beta) ve FSH(urofollitropin) 9-12 ay süre ile HCG ye eklenebilir.

 

Yan etki  oranı düşüktür. Akne, jinekomasti, prostat büyümesi görülebilir. Doz azaltılınca yan etkiler azalır.

 

Gonadotropin Releasing Hormon

GnRH (goserelin)60-120 dakikada bir portable infüzyon pompası ile  endojen FSH-LH salgısını uyarmak için kullanılabilir. Ancak bu tedavinin  dışarıdan verilen HCG ye ek bir katkısı yoktur.

Uzun etki süreli GnRH olan leuprolide acetat prostat Ca da kulalnılır.

İntranasal olarak kullanılan nafarelin asetat puberte prekoks ve endometriosis tedaviisnde kullanılır.

 

Erkek hipogonadizminin Sınıflandırılması

 

Hipotalamo-hipofizer hastalıklar

            Panhipopitutrizm

            İzole LH eksikliği( fertil enükoid)

            LH-FSH eksikliği

a)      normal koku duyulu

b)      Hiposmi yada anozmi ile olan (kallmann send)

Prader-willi sendromu

Lourience-moon Biedle Sendromu

Cerabellar ataksi

Biolojik inaktif LH

 

Gonadal Bozukluklar

Klinefelter’s sendromu

Diğer kromosamal  bozukluklar (XX male, XY/XXY,XX/XXY, XXXY,XXXXY,XXYY,XYY)

Bilateral anorchia

Leydig hücre aplazisi

Kriptorşidizm

Noonan’s Sendromu

Myotonik distrofi

Erişkin seminifer tubul yetmezliği

Erişkin leydig hücre yetmezliği

Androjen biosentez  defektleri

 

Androjen Etki Bozuklukları

            Komplet androjen duyarsızlığı (testiküler feminizasyon)

            İnkomplete androjen duyarsızlığı

a)      Tip 1

b)      Tip 2 (5 alfa reduktaz eksikliği)

 

 

Jinekomasti

Jinekomasti neonatal period boyunca yaygın durumdur ve pubertal erkeklerin %70 ‘inde görülür. Klinik belirgin jinekomasti erişkin erkeklerin %1 inde görülürken, otopsilerde bu oran %40’ a kadar çıkabilir.

Jinekomasti Nedenleri

Fizyolojik

            Neonatal

            Pubertal

            İnvolusyonel

 

İlaçlar

            Hormonlar

                        Andojen ve anabolik steroidler

                        HCG

                        Estrojen ve agonistleri

                        GH

            Antiandrojenler

                        Ciproteron

                        Flutamide

            Antibiotikler

                        INH,Ketakanozol,metranidazole

            Antiülser ilaçlar

                        Simetidine,omeprazole,ranitidine

            Alkilleyici antineoplastikler

            Kardiovasküler ilaçlar

                        Amiadaron, kaptopril, digitoksin,enalapril,metildopa, nifedipin,reserpin, spironalakton, verapamil.

            Diaepam, haloperidol, trisklik antidepresanlarfenotiazinler

            Alkol, amfetamin, marihuana

            Fenitoin, penisilamin

Endokrin

            Leydig hücre hasarlı birincil hipogonadizm

            Hiperpralaktinemi

            Hipertirodizm

            Androjen res bozuklukalrı

            Artmış aromataz  aktivitesi

Sistemik Hastalıklar

            Siroz

            Üremi

            Malnutrisyon tedavisi

Tümörler

            Testikülker germ hücreli yada leydig hücreli tm

Feminizan adrenokaortikal adenoma yada karsinomna

            HCG salgılayan nontrofoblastik tümörler

İdiopatik

 

 

Klinik Özellikleri

A-Belirti ve bulguları:

Birinci yakınma bir yada iki taraflı meme glanduler dokusunda konsantrik genişleme vardır. ¼ olguda  meme ucu yada meme ağrısı vardır. % 4 olguda meme ucundan akıntı söz konusudur.

Kronik jinekomasti genellikle asemptomatikdir. Altta yatan hastalığın belirti ve bulguları bulunur.

 

Labaratuvar bulguları:

Puberte ve ilaçların indüklediği jinekomasti dışlanmalıdır. KC testleri ve böbrek testleriş yapılmalıdır.

 

Ayırıcı Tanı

 Obesite, meme dokusunun lipom, mörofibroma, karsinomasından ayırt edilmelidir.

 

Psikolojik  ve kozmetik sorun dışında önemli bir  komplikasyonu yaktır. Meme ca riskinde hafif bir artış söz konusudur.

 

Tedavi:

A-Medikal: Altta yatan hastalık tedaviş edilmelidir. Tamoksifen ve aromataz inhibitörleri  az bir hastada ağrıyı ve jinekomastiyi geri döndürebilir.

B,Cerahi: kozmetik sorun yaratan süregen jinekomastinin fibrotik döneminde uygulanır.

 

 

HİPERKALSEMİ

Klinik Yapı: Hiperkalsemik duruma bir dizi belirti ve bulgu eşlik eder, bunlar: Letarji,depresyon, psikoz,ataksi,stupor ve koma gibi SSS belirtileri, kuvvetsizlik, proksimal myopati ve hipertoni gibi nöromusculer belirtiler, hipertansiyon bradikardi (sonunda asistoli) ve kısa QT intervali gibi kardiovasküler etkiler, ürolithiasis, hiperkloremik asidoz ve nefrokalsinosis, GFR azalması gibi renal etkiler, bulantı, kusma, konstipasyon anoreksi gibi GİS etkileri, band keratopati ve sistemik metastatik kalsifikasyonlardır.

Mekanizmalar: Hiperklasemiye neden olan bir çok hastalık olmasına karşın, bunlar yalnızca bir kaç mekanizmayla hiperkalsemi oluştururlar:

1-artmış kemik rezorbsiyonu

2-Kalsiyumun artmış GİS emilimi

3-Böbrek CA atılımının azalmasıdır.

 

Hiperkalsemiye karşı temel koruyucu mekanizma  PTH sekresyonun  baskılanmasıdır. Bu olay, kemik rezorbsiyonunu azaltır, böbrek aktif D vitamin yapımını azaltır, GİS Ca emilimni azaltır ve üriner Ca atılımını arttırır. Hiperkalsemiye adaptasyonda böbrek renal Ca atılımını arttırarak sadece net kalsiyum eliminasyonu ve  renal Ca atılımının  belirgin olarak artması ile  artmış filtre edilm’ş Ca ve PTH supresyonuyla kombine edilerek yoluyla anahtar rol oynar.

 

Hiperkalsemi nedenleri

Birincil Hiperparatirodizm:

            Sporadik

            Men I yada MEN 2A

            Familyal

            Renal transplantasyon sonrası

Hiperparatirodizmin Varyant formları

Familyal benign hipokalsiürik hyperkalsemi

            Lityum Tedavisi

            KBY de üçüncül hiperparatirodizm

Malignansiler

            Malignanside humoral hiperkslsemi

                        PTHrP (solit tümörler, adult T cell kökemi lenfoma)

                        1,25(OH)2 D (lenfomalar)

                        Ektopik PTH sekresyonu

            Lokal osteolitik hiperkalsemi: Multiple myeloma, lökemi, lenfoma

Sarkoidoz yada diğer granülamatoz hastalıklar

Endokrnopatiler

            Tirotoksikoz

            Adrenal yetmezlik

            Feokromasitoma

Devam